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展业违规,投保人却遭拒赔?
2021-04-16 来源: 沃保网 浏览: 4

  在购买健康保险的过程中,“健康告知”直接决定了保险公司是否承保、以什么样的条件承保及出险后能否顺利理赔。那么,如果是公司业务员展业存在问题,保险公司拒赔是否合理呢?感兴趣的朋友,不妨和小沃一起了解一下。

展业违规,投保人却遭拒赔?

  代填“健康告知”?投保人遭拒赔

  前段时间,王女士遇到了一件糟心事。“保险公司太坑了,竟说我们未如实告知,要终止合同,还拒绝理赔。”王女士气愤地说。

  据悉,2018年,王女士通过同事认识了保险业务员小丽。在对方连番推销、承诺,及赠送礼品的诱导下,王女士在当年6月底为丈夫松先生购买了一份“重大疾病保险”。

  王女士介绍,这份“重大疾病保险”,投保期限为20年,保障范围涵盖了70项重大疾病、50项轻症疾病。其官宣特点是“持续保障”,即如果患有不同重大疾病、轻症疾病,该产品可以多次赔付。

  不幸的是,2020年12月,松先生被初步确诊患有甲状腺恶性肿瘤。王女士第一时间联系了小丽,咨询出保流程。从两人的聊天记录来看,起初小丽对公司理赔信心满满,同时嘱咐王女士,“医生在询问病情时,就说之前没有任何疾病。”

  但松先生因担心影响治疗,把2015年曾体检出甲状腺结节一事告知了医生,因此这部分信息被录入了病例,也成为了保险公司认定王女士在投保前未如实告知参保人健康情况的依据。

  “买这份保险时,我和小丽说了,我老公的一些体检指标超出合理范围,让她去和我老公核实。但她说,只要没有社保看病记录,就不影响投保。”王女士称,投保前,其丈夫身体情况很好,加之出于对小丽专业水平的信任,便没有过多研究长达60余页的保险合同。合同以及其中的“健康告知”内容,均由小丽代填。

  对此,小丽则坚称,所有投保流程都是合规的,“健康告知”均是王女士自己填写、签字、确认的,并非由其代办。

  一份保险合同,双方说法不一。但从王女士与小丽的聊天记录来看,王女士的丈夫从到达小丽的办公地点,再到签署完一份长达60余页的保单与合同,仅用了不到8分钟。

  由于难以接受拒绝理赔的结果,王女士向该保险北京分公司理赔科提出申诉。工作人员回复,出于公司业务员展业存在问题,可全额退还王女士保费,但不支持理赔,而对于相关业务员将进行内部处罚。

  “既然公司方面承认业务员存在问题,又为何拒赔呢?”王女士认为,投保方并无主观过错,保险公司提出全额退还保费,也说明了这一点。如今合同终止,不能再续保了,她丈夫的理赔怎么办?如果想去其他公司投保,松先生也会因恶性肿瘤再次被拒,由此造成的损失谁来承担?

  对于保险公司给出终止合同、拒绝理赔的依据和合理性,该公司北京分公司理赔科的工作人员则表示,不便透露具体相关信息。

  未如实告知,面临合同终止风险

  像王女士的这种情况并非个例,投保人王先生在2017年年初为妻子杨女士购买了一份“重疾险”。除夫妻二人签名外,其他信息填写均由保险业务员代替完成。而在2017年7月底,杨女士因身体不适去医院检查,查出患有甲状腺肿瘤,但当王先生向保险公司提出理赔申请时,同样被保险公司以“未如实告知”为由,拒绝理赔,并终止了保险合同。

  一位资深保险从业者透露,一些保险业务员为了获取保单,拿到佣金,常常会简化消费者的投保流程,代替填写保单内容,只留出签署姓名位置给消费者。如此操作虽然看上去体贴周到,但被保人在保单生效后2年内一旦出险,极可能拿不到任何理赔金,甚至保险公司还会以“未如实告知”为由,终止保险合同。

  据一位保险行业资深人士介绍,由于保险合同是一份商务诚信合同,投保人在购买健康险前,应在“健康告知”中如实填写参保人的身体状况信息。如果没有如实告知且成功承保,在保险事故发生时,保险公司可以不承担保险责任,并有权解除保险合同。

  上述人士认为,如果签订合同前,投保人已将实际情况告知保险业务员,即投保人遵守了诚信义务。如果业务员在投保和理赔过程中,确实没有讲解“健康告知”内容,忽略参保人身体情况,还诱导投保人隐瞒实情,导致投保人利益受损,保险公司应承担相应责任。

  我国保险法第131条第3款明确规定,“保险从业人员在办理保险业务活动中,不得阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务。”

  代理人专业程度不够,助长违规签单

  一位资深保险从业者指出,我国保险从业人员中,大部分都不是保险公司的正式员工,而是签订了代理协议的保险代理人。

  银保监会数据显示,截至目前,全国保险公司共有个人保险代理人900万人左右。2020年前三季度,全国个人保险代理人渠道实现保费收入1.8万亿元,占保费总收入的48.1%。

  上述资深从业者称,庞大保险销售队伍的背后,虚挂人力、套取费用、违规避税等行为备受诟病。许多代理人“话术”背了一堆,专业程度不够,久而久之助长了为签单而不惜违规的乱象。

  近年来,消费者权益保护不断升温,在此背景下,保险公司保障投保人的合理利益,也是保险业合规稳定发展的应有之义。王女士对此表示,自己并不满意目前的处理结果,希望保险公司可以站在客户利益的角度处理这个事件。

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